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04827 Machern
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Hiermit widerrufe(n) ich / wir (*) den von mir / uns (*) abgeschlossenen Vertrag

über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

_____________________________________________________

Bestellt am (*) / erhalten am (*)  __________________________

Name des/der Verbraucher(s) ________________________________________________________

Anschrift  des/der Verbraucher(s) ____________________________________________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

_______________________ Datum ________________________

(*) Unzutreffendes streichen.